INTRODUCCION.Los Signos Vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del estado funcional del paciente. La toma de los signos vitales no debe convertirse en una actividad autónoma o por rutina debe realizarse; su interpretación adecuada y oportuna ayuda tanto a los profesionales de salud como a los que brindan primeros auxilios a decidir conductas de manejo.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.
Para valorar el estado del paciente, además de la observación y del examen físico, se deben medir los datos objetivos relacionados con una serie de parámetros, que constituyen los denominados signos o constantes vitales: temperatura, respiración, pulso, tensión arterial y presión venosa central. La valoración proporciona una base sólida desde la que desarrollar cuidados de calidad en enfermería.
Los valores de los diferentes signos vitales varían de una persona a otra, e incluso en el mismo sujeto, en función del grado de ejercicio realizado, la hora del día, la tensión emocional, etc. Todos estos signos o constantes vitales se registran en una gráfica que permite evaluar el estado del paciente con rapidez. Es muy importante realizar la anotación y el registro con la mayor exactitud, sin olvidar que cualquier cambio relevante debe notificarse a la enfermera. La recogida específica y continuada se adaptará a las peculiaridades de los cuidados, según se aplique en atención primaria o especializada. Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran tres veces al día, pero si existe algún tipo de alteración se hará cada cuatro horas o cuando especifique el médico.
OBJETIVO.
Conocer las constantes vitales su concepto, valores normales, y el material para su ejecución.
DEFINICION.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.
Para valorar el estado del paciente, además de la observación y del examen físico, se deben medir los datos objetivos relacionados con una serie de parámetros, que constituyen los denominados signos o constantes vitales: temperatura, respiración, pulso, tensión arterial y presión venosa central. La valoración proporciona una base sólida desde la que desarrollar cuidados de calidad en enfermería.
Los valores de los diferentes signos vitales varían de una persona a otra, e incluso en el mismo sujeto, en función del grado de ejercicio realizado, la hora del día, la tensión emocional, etc. Todos estos signos o constantes vitales se registran en una gráfica que permite evaluar el estado del paciente con rapidez. Es muy importante realizar la anotación y el registro con la mayor exactitud, sin olvidar que cualquier cambio relevante debe notificarse a la enfermera. La recogida específica y continuada se adaptará a las peculiaridades de los cuidados, según se aplique en atención primaria o especializada. Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran tres veces al día, pero si existe algún tipo de alteración se hará cada cuatro horas o cuando especifique el médico.
OBJETIVO.
Conocer las constantes vitales su concepto, valores normales, y el material para su ejecución.
DEFINICION.
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (Cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados. Los signos vitales normales cambian según la edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la enfermedad.
1. TEMPERATURA CORPORAL.
1.1. OBJETIVO.
1. TEMPERATURA CORPORAL.
1.1. OBJETIVO.
- Medir y conocer el grado de calor del cuerpo humano.
- Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
1.2. DEFINICION.
La temperatura es el grado de calor que tiene el cuerpo como consecuencia del equilibrio mantenido entre el calor producido por los mecanismos de producción de calor (la actividad muscular, el metabolismo energético, etc.) y el calor perdido por el organismo (a través de los fenómenos de evaporación, radiación, conducción y convección). El control nervioso de la temperatura reside en el hipotálamo, en el centro termorregulador.
1.3. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA.
Temperatura normal…………………………entre 36 y 37ºC
Hipotermia………………………..…………inferior a 36ºC
Febrícula…………………………..………..entre37,1ºC y 37,9ºC
Hipertermia o pirexia………………………..superior a 38ºC
1.3.1. HIPOTERMIA.
Es la disminución de la temperatura corporal por debajo de los valores normales (36 °C). Suele darse por causas tóxicas, endocrinas o medicamentosas (administración de anestésicos), o por exposición al frío ambiental.
1.3.2. HIPERTERMIA, FIEBRE O PIREXIA.
Es el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales (37,1-40,5 °C). Su causa suele ser infecciosa o inflamatoria, e ir acompañada de alteraciones circulatorias, hematológicas, metabólicas y de la conciencia.
1.4. MATERIAL Y EQUIPO.
1.4. MATERIAL Y EQUIPO.
- Una bandeja.
- Par de guantes.
- Un termómetro clínico (eléctrico, de mercurio, de galio, etc)
- Hoja de registro.
- Un bolígrafo.
- Gasas.
- Desinfectante.
- Lubricante.
1.5. PROCEDIMIENTO.
1. Lavarse las manos y calzarse los guantes (opcional).
2. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.
3. Preservar la intimidad del mismo.
4. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
5. Bajar la columna de mercurio del termómetro, situándola debajo de 35 ºC.
6. Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinación de la temperatura, excepto en casos de niños pequeños, amputación de miembros superiores, hipotermia, en que opcionalmente se elegirá la vía bucal o rectal.
7. Colocar el termómetro en la zona elegida:
2. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.
3. Preservar la intimidad del mismo.
4. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
5. Bajar la columna de mercurio del termómetro, situándola debajo de 35 ºC.
6. Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinación de la temperatura, excepto en casos de niños pequeños, amputación de miembros superiores, hipotermia, en que opcionalmente se elegirá la vía bucal o rectal.
7. Colocar el termómetro en la zona elegida:
- Axila: colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel durante cinco minutos (36,5-37 ºC).
- Boca: el bulbo del termómetro se coloca bajo la lengua con los labios cerrados al menos durante tres minutos (36,8-37,2 ºC).
- Recto: el bulbo del termómetro debe introducirse aproximadamente 4 cm durante 3-5 minutos (37-38 ºC).
8. Retirar el termómetro y leer.
9. Registrar la técnica con un punto rojo en la gráfica del paciente.
10. Firmar su realización.
11. Lavar y desinfectar el termómetro.
9. Registrar la técnica con un punto rojo en la gráfica del paciente.
10. Firmar su realización.
11. Lavar y desinfectar el termómetro.
2. FRECUENCIA RESPIRATORIA.
2.1. OBJETIVO.
- Observar y contabilizar el número de veces que se eleva el tórax en un minuto.
- Valorar las características y variaciones de la respiración.
- Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
2.2. DEFINICION.
Número de ciclos de respiración completos, inspiración seguida de espiración, que realiza una persona en un minuto, observando los movimientos toracoabdominales según edad que acompañan a cada respiración.
2.3. RESPIRACION.
La respiración es la función mediante la cual el organismo introduce aire (oxígeno) en los pulmones (inspiración) y elimina dióxido de carbono (espiración), es decir, realiza un intercambio de gases.
2.4. CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION.
Cuando se mide la respiración de un paciente, se debe valorar su frecuencia, ritmo, profundidad y simetría.
Frecuencia:
Recién Nacido……………………………40 a 60 rpm
Preescolar………………………………...30 a 35 rpm
Escolar…………………………………….25 rpm
Edad Adulta……………………………….16 a 18 rpm
Ritmo. Sucesión o regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. En condiciones normales no hay pausa entre unos movimientos y otros.
Profundidad. Cantidad de aire que entra y sale de los pulmones con los movimientos respiratorios (aproximadamente unos 500 cm3).
Simetría. Es la similitud de trabajo de ambos pulmones.
2.5. ALTERACIONES DE LA RESPIRACION.
Taquipnea……………………………….....……Por encima de 18 rpm
Bradipnea……………………………………….Por debajo a 12 rpm
Apnea…………………………………..………Ausencia Respiratoria
2.6. MATERIAL Y EQUIPO.
- Reloj Segundero.
- Hoja de Registro.
- Bolígrafo.
2.7. PROCEDIMIENTO.
Técnica para medir la respiración. La profesional no debe informar al paciente de que va a medir su respiración, para que este no la modifique conscientemente.
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Coloque al paciente en posición cómoda, sentado o si esta en cama, decúbito supino.
6. Observar la elevación y descenso del abdomen del paciente durante 30 segundos, multiplicar por dos y observar:
- Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las respiraciones.
- Sonido en caso de presencia.
- Coloración del paciente.
- Un minuto completo es más apropiado para patrones respiratorios anormales.
8. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad están alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento.
9. Compare la frecuencia respiratoria con registros anteriores.
3. FRECUENCIA CARDIACA.
Que se mide por el pulso, en latidos/minuto.
3.1. OBJETIVO.
- Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.
- Evaluar las características del pulso.
- Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
3.2. DEFINICION.
Es la sensación que se percibe al comprimir una arteria que descansa sobre un plano duro o resistente. Esta es una onda pulsátil, originada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias.
La onda pulsátil mencionada anteriormente representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse.
La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.
3.3. CARACTERISTICAS DEL PULSO.
- FRECUENCIA: Es el número de veces que late una arteria por minuto.
- RITMO: Es la regularidad de las pulsaciones o la igualdad en la sucesión de las mismas.
- TENSIÓN: Es la fuerza que ejerce la sangre en las paredes arteriales.
- AMPLITUD: Es el espacio que transcurre entre una y otra pulsación.
- Neonato:…………………… 130 a 140 latidos por minuto,
- Niño de 2 a 5:………………. 110 por minuto,
- Niño Escolar (6 años) :……... 100 latidos por minuto
- Adolescente (12 a 18):……… 110 a 120 por minuto,
- Adulto (18 a los 65):……….. 70 a 80 por minuto
- Adulto Mayor (65 años) 60 a 70 por minuto.
3.5. ALTERACIONES DEL PULSO.
Valor normal o normocardico:…….60 a 100 lpm
Bradicardia:……………………….menor a 60 lpm
Taquicardia:……………………….mayor a 100 lpm
3.6. ZONAS ANATÓMICAS PARA MEDIR EL PULSO.
- Arteria temporal: sobre el hueso temporal, entre la ceja y la oreja del paciente.
- Arteria carótida: en la cara anterior del cuello, ambos lados de la línea media. Se emplea en la valoración de la parada cardiaca.
- Pulso apical o central: en la línea media clavicular (quinto espacio intercostal), en la punta del corazón. Se usa en niños y para comparar con el pulso radial, ante irregularidades, o con pulso débil.
- Arteria humeral: en la cara anterior del brazo, a la altura de la flexura del codo. Se emplea en la recogida de la tensión arterial.
- Arteria femoral: en la parte media de la ingle.
- Arteria radial: en la cara anterior de la muñeca (zona del pulgar). Es la más utilizada en la recogida del pulso.
- Arteria poplítea: en la flexura de la rodilla (cara posterior).
- Arteria pedía: en el dorso del pie, entre el pulgar y el índice.
- Una bandeja.
- Reloj con segundero
- Par de guantes.
- Fonendoscopio
- Gasas con desinfectante.
- Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Seleccionar la arteria en que se tomará la frecuencia del pulso: Radial, temporal, facial, carotideo, humeral, femoral o pedio.
Por palpación
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
6. Colocar la yema de los dedos índices, medio y anular sobre la arteria. Suele utilizarse la arteria radial debido a que está cerca de la superficie de la piel y es fácilmente accesible.
7. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el vaso y luego liberar lentamente la presión. Presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo.
Por auscultación
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
6. Colocar la cápsula del estetoscopio entre el 3o. y 4o. espacio intercostal izquierdo del paciente.
7. Contar las pulsaciones o latidos cardiacos durante 30 segundos y multiplicar por dos. Un minuto completo es más apropiado para patrones de frecuencia de pulso o cardiaca anormales.
8. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza están alterados. Anotar la fecha y hora del procedimiento.
9. Compare la frecuencia de pulso y/o cardiaca con registros anteriores.
4. PRESION ARTERIAL.
4.1. OBJETIVO.
- Determinar la sístole y diástole.
- Conocer las variantes de la presión arterial.
- Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.
Es la presión creada por la contracción del ventrículo izquierdo, mantenido por la elasticidad de las arterias y reguladas por la resistencia de los vasos periférico al flujo de sangre. Existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima.
La P/A está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.
4.3. CARACTERISTICAS DE LA PRESION ARTERIAL.
- Sistólica: Cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria.
- Diastólica: Momento en que el corazón descansa. Periodo de relajación.
- Diferencial: Es la diferencia que existe entre la presión sistólica y diastólica
4.4. VALORES NORMALES.
- Niño: 100/60 mmHg
- Adulto sano: 120/80 mmHg
4.5. ALTERACIONES DE LA PRESION ARTERIAL.
La variación de la Presión está dada por: la edad, la actividad del usuario, patologías, entre otras.
Hipotension………………….90/50mmhg
Normal alta…………………...120/80 a 139/89mmhg
Hipertension………………….140/90 a 159/99mmhg
4.6. MATERIAL Y EQUIPO.
- Una bandeja
- Un par de guantes.
- Esfigmomanómetro o baumanómetro.
- Gasas empapadas con desinfectantes.
- Estetoscopio biauricular.
- Brazalete apropiado a la complexión del paciente: Adulto promedio 12 a 14 cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm.
- Bolígrafo.
- Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.
4.7. PROCEDIMIENTO.
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Colocar al paciente en posición sedente o decúbito dorsal y descubrirle el brazo y el antebrazo.
6. Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba del espacio ante cubital (arriba del codo), verificando que el brazalete esté totalmente sin aire (desinflado). El indicador de la presión debe marcar cero.
7. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos índices y medio (situados en la parte interna del espacio ante cubital).
8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la toma.
9. Cerrar la válvula de la perilla insufladora del esfigmomanómetro, utilizando el tornillo.
10. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presión (columna de mercurio o manómetro) marque 200 mmHg.
11. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la válvula de la perilla del esfigmomanómetro y dejar salir el aire, a una velocidad aproximada 2 a 3 mmHg.
12. Escuchar el primer latido que corresponde a la presión sistólica o máxima (fase I de Korotkoff).
13. Continuar disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso, el último latido o cambio brusco de la intensidad corresponde a la presión diastólica o mínima (fase V de Korotkoff).
14. Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de presión.
15. Limpiar las olivas y cápsula del estetoscopio con una torunda humedecida en solución desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente.
16. Registrar la frecuencia de presión arterial obtenida, en la hoja correspondiente
del expediente clínico y graficarla, anotando la presión sistólica, diastólica y la diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento.
17. Compare la presión arterial con registros anteriores.
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